ETIOLOGÍA
La varicela es una infección viral causada por un
herpesvirus del género Varicellovirus y la subfamilia Alphaherpesvirinae. La
taxonomía lo ha denominado virus herpes humano 3 (HHV-3) cuyo único reservorio
conocido es el hombre. El virus tiene un ADN de doble cadena (dsADN). Todos los
virus de esta familia rodean su ADN con una cápside icosaédrica con un área
proteica triangular que lo recubre. En la población adulta en Europa Central
alrededor del 93 al 96% de la población tiene anticuerpos sanguíneos
detectables para la varicela.1 2
La
varicela es por lo general adquirida por la inhalación de gotitas respiratorias
en suspensión en el aire desde un huésped infectado. La naturaleza altamente
contagiosa del virus de la varicela explica las epidemias que se propagan a
través de las escuelas desde un niño que está infectado rápidamente a muchos
otros compañeros de clase. Las vesículas de la varicela contienen muchos virus,
por lo que la transmisión puede ocurrir también por contacto directo con estas
vesículas, aunque el riesgo es menor
Después de la inhalación inicial de las gotitas respiratorias contaminadas, el virus infecta la mucosa de las vías respiratorias superiores. La proliferación viral se produce en los ganglios linfáticos regionales de las vías respiratorias superiores entre 2–4 días después de la infección inicial y es seguida por la viremia entre los días 4–6 postinfección. Una segunda ronda de la replicación viral se produce en los órganos internos del cuerpo, especialmente el hígado y el bazo, seguida de una viremia secundaria de los días 14–16 postinfección. Esta viremia secundaria se caracteriza por la difusión viral entre las células endoteliales capilares y la epidermis. La infección del virus a las células de la capa de Malpighi produce edema intercelular e intracelular, lo que resulta en la clásica vesícula
Después de la inhalación inicial de las gotitas respiratorias contaminadas, el virus infecta la mucosa de las vías respiratorias superiores. La proliferación viral se produce en los ganglios linfáticos regionales de las vías respiratorias superiores entre 2–4 días después de la infección inicial y es seguida por la viremia entre los días 4–6 postinfección. Una segunda ronda de la replicación viral se produce en los órganos internos del cuerpo, especialmente el hígado y el bazo, seguida de una viremia secundaria de los días 14–16 postinfección. Esta viremia secundaria se caracteriza por la difusión viral entre las células endoteliales capilares y la epidermis. La infección del virus a las células de la capa de Malpighi produce edema intercelular e intracelular, lo que resulta en la clásica vesícula
CUADRO CLÍNICO
El signo más característico de la varicela es una erupción
en la piel que aparece en forma de pequeños granos que en poco tiempo se
convierten en vesículas (ampollas llenas de líquido). Las vesículas suelen
aparecer primero por el tronco, la cara, el cuero cabelludo, extendiéndose
después por todo el cuerpo. También puede afectar a la boca, a la vulva y al
interior de los canales auditivos. Uno o dos días después las vesículas se
transforman en costras. Durante los primeros días aparecen varias oleadas de
vesículas, por lo que pueden verse a la vez lesiones en varias fases
evolutivas, lo que se conoce como patrón «en cielo estrellado». Las lesiones de
la piel suelen ser muy pruriginosas (es decir, causan el incontrolable deseo de
rascar y/o la sensación de escozor). Al aparecer las costras, las lesiones ya
no serán contagiosas.
En el periodo prodrómico —el periodo que
transcurre antes de que aparezca la erupción, generalmente uno o dos días
antes— suelen presentarse otros síntomas como fiebre, dolor de cabeza, malestar
general, pérdida de apetito o vómitos. Estos síntomas suelen persistir durante
los primeros días de la enfermedad
DIAGNÓSTICO
VESÍCULA.
Generalmente la varicela se diagnostica por sus signos
clínicos típicos, sin precisar de ningún tipo de análisis. La erupción
vesiculosa y pruriginosa en oleadas, especialmente si hay antecedente reciente
de contacto con un enfermo de varicela, es suficiente para establecer el
diagnóstico.
Para casos dudosos o con fines de investigación se pueden
emplear pruebas diagnósticas para detectar el virus en el líquido extraído de
las vesículas, como el cultivo, la inmunofluorescencia o la reacción en cadena
de la polimerasa. Para conocer si una persona es inmune a la varicela se
utiliza la serología.
El diagnóstico diferencial incluye infecciones por el virus
coxsackie, la escabiosis, impétigo y prurito por picadura de insectos.
TRATAMIENTO
Medidas generales
En niños sanos suele ser suficiente con una serie de medidas
para aliviar los síntomas. Para la fiebre se emplea el paracetamol, evitando
siempre la aspirina (ácido acetilsalicílico), cuyo empleo para la varicela se
asocia al síndrome de Reye. Con carácter general se desaconseja el uso de
ibuprofeno en niños con varicela por la posibilidad de una predisposición a
infecciones oportunistas. En un estudio de casos y controles se ha relacionado
el uso de ibuprofeno en niños con varicela con una probabilidad mayor de
aparición de fascitis necrotizante;3 mientras que ciertos estudios prospectivos
no han encontrado evidencias de tal asociación.4 El prurito puede aliviarse
mediante lociones antipruriginosas o con antihistamínicos orales, talcos de
coloides, o loción de calamina. Otras medidas que ayudan a evitar lesiones por
rascado e infecciones de la piel son cortar todas las uñas y un baño diario con
un jabón suave. (El baño debe ser corto para no favorecer la aparición de más
ampollas).
Es importante aislar al enfermo durante la fase contagiosa
de aquellas personas que no han pasado la enfermedad, en especial de las de
mayor riesgo (adultos, adolescentes, embarazadas o inmunodeprimidos). Aunque
tradicionalmente en muchos sitios se recomienda facilitar el contagio de los
niños para evitar que la contraigan cuando sean mayores, no hay que olvidar que
la varicela, aunque generalmente benigna, puede dar lugar a complicaciones
graves.
ANTIVIRALES O ANTIVÍRICOS
Como tratamiento específico frente al virus de la
varicela-zoster puede emplearse a veces el aciclovir, que dificulta la
replicación del virus, acortando la recuperación del paciente con escasos
efectos secundarios. En niños sanos menores de 14 años el aciclovir tiene un
efecto muy limitado, por lo que no suele utilizarse. En cambio, en los
pacientes de más riesgo (adultos, adolescentes e inmunodeprimidos) disminuye
notablemente la intensidad de la varicela y el riesgo de complicaciones siempre
que se comience a utilizar pronto, preferiblemente en las primeras 24 horas
desde la aparición de la erupción.
El tratamiento con aciclovir tiene por indicación absoluta a
la paciente embarazada, a los inmunodeprimidos y otros con riesgo particular de
desarrollar complicaciones (e.g. neumópatas crónicos por la posibilidad de
padecer una neumonía por el virus). Los pacientes adolescentes y adultos en
general, excluidos esos grupos, pueden obtener un beneficio más bien discreto.
COMPLICACIONES
Aunque la varicela es generalmente una enfermedad benigna, a
veces aparecen complicaciones, especialmente en adolescentes, adultos y
personas con las defensas bajas (inmunodeprimidos). Las más frecuentes son las
infecciones de la piel y del tejido subcutáneo también denominada
impetiginización, favorecidas por el rascado de las lesiones. Otra complicación
típica es la neumonía, que puede ser causada por el propio virus de la varicela
o por bacterias. También son típicas las complicaciones neurológicas, en
especial la ataxia cerebelosa (alteración del equilibrio y marcha inestable,
que suele desaparecer por sí sola). Excepcionalmente se ven complicaciones más graves
como la encefalitis o la fascitis necrotizante.
Las embarazadas que no han pasado la varicela son
especialmente sensibles dado que, además de tener más riesgo de presentar
complicaciones, pueden transmitir la varicela al feto. Cuando la varicela se
contrae en los dos primeros trimestres de la gestación puede causar una
varicela congénita en el 1–2% de los casos, con alteraciones neurológicas,
cicatrices en la piel y alteraciones oculares y esqueléticas. Si la varicela
aparece entre 5 días antes y 2 días después del parto, puede aparecer en el
recién nacido una varicela neonatal muy grave.[cita requerida]
Otras posibles complicaciones son la segunda y sucesivas
reapariciones, en las que se le llama Herpes Zóster. Y es más grave cuanto mayor
es la edad del afectado, sobre todo por la posible neuralgia post-herpética, un
dolor a veces de intensidad terrible que puede quedar permanentemente en las
zonas afectadas de la piel. Es por estos riesgos que lo recomendable es
vacunarse a corta edad para evitarlos en lo posible.
PREVENCIÓN
INMUNIZACIÓN ACTIVA: vacuna antivaricela
La vacuna frente al virus varicela-zóster es una vacuna de
virus vivos atenuados que se desarrolló en Japón en los años 1970, aunque no
fue autorizada hasta la siguiente década. Todas las vacunas comercializadas en
la actualidad proceden de la cepa Oka, llamada así porque fue aislada de las
vesículas de un niño de 3 años con ese apellido. Es una vacuna muy eficaz,
especialmente frente a las formas más graves de varicela. En aproximadamente un
5% de los vacunados puede aparecer una leve erupción varicelosa, con muy pocas
lesiones, dos o tres semanas después de la vacunación.
La vacuna antivaricela fue introducida en el calendario
vacunal de Estados Unidos en 1995 para niños a partir de los 12 meses de edad.
Posteriormente otros países siguieron el ejemplo, como Canadá, Australia o
Alemania. En otros países, como España en 2005, se ha optado por vacunar entre
los 10–14 años de edad a los niños que no han pasado la varicela. La vacuna
también es útil para evitar o reducir la enfermedad en las personas
susceptibles que han estado expuestas al virus, si se administra en los 3
primeros días tras el contacto.5 La vacuna no es aplicable para quienes la han
padecido y pretenden evitar segundas y sucesivas reapariciones (Herpes Zóster o
Culebrilla). Se está experimentando con otra vacuna que sería útil para estos
casos.
INMUNIZACIÓN PASIVA: inmunoglobulina
La inmunoglobulina antivaricela, administrada por vía
intramuscular, se emplea para prevenir la enfermedad en grupos de alto riesgo
que han tenido contacto con un enfermo de varicela y que no pueden recibir la
vacuna, como embarazadas, inmunodeprimidos o recién nacidos cuyas madres no han
pasado la varicela.
Prevención de la varicela
Existe una vacuna para la varicela. La vacuna previene la
aparición de la enfermedad hasta en un 80% de los casos. Los objetivos de esta
vacuna son:
Evitar la propagación de la enfermedad.
Evitar sus complicaciones.
Evitar la reinfección posterior en forma de herpes zoster.
VACUNA CONTRA LA VARICELA
El modo de empleo es:
En niños se administran dos dosis, una a los 12–15 meses de
edad, y la segunda a los 4-6 años. (Aunque puede administrarse antes de los
cuatro años, siempre y cuando hayan pasado tres meses desde la primera dosis).
A partir de los 13 años, todos aquellos que no se hayan
vacunado, ni hayan tenido varicela, deben recibir dos dosis, con un intervalo
de cuatro a ocho semanas.
Generalmente, no provoca reacciones significativas en niños
y adolescentes sanos. Presenta unos efectos secundarios leves como son el
enrojecimiento de la zona, dolor e inflamación del área donde se aplica, así
como mareo, cansancio, fiebre o náuseas. Tras la vacunación, los pacientes
pueden padecer una varicela causada por la propia vacuna. Esta varicela
aparecerá entre los cinco y los 26 días posteriores a la inoculación del virus.
Aun vacunándose, algunos niños pueden desarrollar a lo largo
de su vida la varicela, aunque presentarán un cuadro mucho más leve (menos de
30 vesículas) y se recuperarán mucho más rápido.
Aplicar la vacuna dentro de las 72 horas tras la exposición
al virus es entre un 90 y un 100% eficaz para prevenir la enfermedad.
Está contraindicada a una serie de personas:
Aquellas con antecedentes de reacciones anafilácticas a
algún componente de la vacuna.
Mujeres embarazas (de hecho se debe evitar el embarazo en
las cuatro semanas siguientes a la vacunación).
La presencia de una enfermedad grave, y en caso de un
sistema inmunitario débil.
A los grupos de alto riesgo que hayan tenido contacto con un
enfermo de varicela, y no puedan recibir la vacuna, se les puede suministrar
una inmunoglobulina antivaricela dentro de las 96 horas posteriores al
contacto.
TRATAMIENTO DE LA VARICELA
En el caso de una varicela en un niño sano, el propio cuerpo
es capaz de combatir la enfermedad. Tan solo se requiere tratamiento para
aliviar los síntomas. Se pueden emplear analgésicos, antihistamínicos, y cremas
o lociones que alivien el picor. Es importante no suministrar aspirina (ácido
acetilsalicílico), ya que se asocia con el desarrollo del síndrome de Reye. En
su lugar se puede usar paracetamol.
La mayoría de las ampollas desaparecerán sin dejar
cicatrices, excepto aquellas que resulten infectadas por bacterias a causa del
rascado. Es conveniente aplicar compresas húmedas, y los baños tibios para
limpiar las heridas originadas por el rascado y prevenir la aparición de
infecciones.
En caso de infección bacteriana se deben administrar
antibióticos.
Se utilizan medicamentos antivirales como el
aciclovir (ACV) en una serie de casos:
Para las varicelas generales no se utiliza. Sí en caso de
adultos y adolescentes con afecciones cutáneas, pulmonares, o aquellos que
han tomado esteroides recientemente.
En ocasiones también se prescriben a las personas que han
contraído la enfermedad al convivir con pacientes, ya que experimentan una
varicela más grave.
Para que sea efectivo se debe de administrar en las primeras
24 horas de la erupción. Bien aplicado contribuirá a disminuir el número y la
duración de las lesiones vesiculosas.
Hasta que todas las ampollas hayan formado costra o se hayan
secado, hay que evitar el contacto del paciente con otras personas, puesto que
puede transmitir la enfermedad.
Pronóstico de la varicela
Es excelente cuando no hay complicaciones. Es una enfermedad
que se resuelve en 10–15 días.
En los casos de ataxia tiene un buen pronóstico; suele
remitir de manera espontánea. En cuanto a las encefalitis, presentan una tasa
de mortalidad del 5% al 20%, y el 15% dejan secuelas.
En el 10-20% de los casos, la varicela va seguida, años más
tarde, de la activación del virus durante un periodo de estrés, produciendo una
enfermedad denominada herpes zoster,
que consiste en una erupción vesicular dolorosa. Se produce generalmente
después de los 50 años de edad en personas inmunosuprimidas.
LA VARICELA EN SITUACIONES ESPECIALES
Varicela en el embarazo
Es poco frecuente
que las mujeres desarrollen la varicela durante el embarazo, ya que el 90% de
los adultos están inmunizados contra el virus (bien porque han tenido ya la
enfermedad, o bien porque han sido vacunados). Aunque, si ocurre, dependiendo
de en qué momento se infecte la madre, los riesgos para el feto o el recién
nacido son diferentes:
·
Varicela congénita. Cuando la mujer embarazada
se infecta por primera vez con el virus en las primeras 20 semanas puede
ocasionar graves malformaciones en el bebé, con importantes repercusiones
sensoriales, motoras y psíquicas.
·
Varicela perinatal. Se asocia a la varicela
materna ocurrida en las últimas semanas del embarazo.
Si la madre
desarrolla la enfermedad entre 5 días antes y 2 días después del parto la
varicela, que aparece en el recién nacido entre los días 5 y 10, es una de las
formas más graves, y puede llegar a ser mortal.
Si la madre
desarrolla la enfermedad antes de los 5 días previos al parto, el recién nacido
desarrolla la varicela antes, en los primeros 4 días de vida, sin embargo, no
es grave.
En el caso de que la
madre desarrolle la varicela en el segundo o tercer trimestre, las
consecuencias serán cicatrices en la piel del lactante y el desarrollo de
herpes zoster.
Varicela en inmunodeprimidos
La varicela que
afecta a las personas cuyo sistema inmunológico es débil es una de las
infecciones más graves que pueden sufrir (sobre todo los pacientes con cáncer).
Se desarrolla una varicela progresiva en la que se repiten las erupciones
varicelosas, y en la que el virus se disemina por el cuerpo produciendo un
fallo sistémico.
Posibles complicaciones en estos
colectivos
·
Infección bacteriana de las lesiones cutáneas
que pueden producir neumonía, entre otras complicaciones. Más frecuente en los
niños inmunodeficientes.
·
Afectación del sistema nervioso central en forma
de ataxia cerebelosa (un caso de cada 4.000).
·
Encefalitis varicelosa (un caso cada 100.000).
·
Varicela hemorrágica. Se producen hemorragias en
las lesiones cutáneas. No significa un peor pronóstico.
·
Síndrome de Reye. Daño cerebral asociado
frecuentemente al uso del ácido acetilsalicílico como tratamiento antitérmico
en la varicela.
·
Artritis poliarticulares.
·
Síndrome de Guillain-Barré. Es un trastorno
neurológico.
·
Otitis media aguda.
